ANAMNÈSE DE MÉDECINE TRADITIONNELLE CHINOISE

Bilan énergétique — première consultation

Nom :

Date de naissance :

Prénom :

Sexe :

Profession :

Date du bilan :

Motif de consultation :

I. Motif de consultation et histoire de la plainte

Symptôme principal : ________________________________________

Depuis quand (date / circonstance de survenue) : ________________________________________

Mode d'apparition (brutal / progressif) : ________________________________________

Facteurs déclenchants identifiés : ________________________________________

Évolution depuis le début (stable / aggravation / amélioration) : ________________________________________

Facteurs aggravants : ________________________________________

Facteurs améliorants : ________________________________________

Traitements déjà essayés (allopathie, MTC, autres) et résultats : ________________________________________

II. Les 10 questions (十问 — Shí Wèn)

Interrogatoire systématique classique. Cocher / annoter chaque rubrique, même en l'absence de plainte spécifique liée.

Question

Observations

1. Froid / Chaleur

Frilosité ou intolérance à la chaleur ? Extrémités froides ? Préférence de saison ? Fièvre, sensation de chaud interne ?

2. Sudation

Transpiration spontanée, nocturne, à l'effort ? Absence de sueur ? Localisation (tête, paumes, généralisée) ?

3. Tête / Corps

Céphalées (localisation, type, horaire) ? Vertiges ? Douleurs corporelles, lourdeur, raideurs ?

4. Selles / Urines

Fréquence et consistance des selles, constipation, diarrhée. Couleur, fréquence et abondance des urines, brûlures, nycturie.

5. Soif / Boissons

Soif présente ou absente ? Préférence boissons chaudes/froides ? Quantité ingérée ?

6. Alimentation / Goût

Appétit, faim excessive ou absente. Goût dans la bouche (amer, fade, acide). Aliments désirés ou refusés. Digestion (ballonnements, lenteur).

7. Thorax / Abdomen

Oppression thoracique, palpitations, douleurs, distension abdominale, masses, points douloureux.

8. Audition / Vision

Acouphènes, baisse d'audition, vertiges. Vision trouble, mouches volantes, sécheresse oculaire.

9. Sommeil

Endormissement, réveils nocturnes (horaire +++), rêves, qualité du réveil, somnolence diurne.

10. Gynécologie / Sexualité (si pertinent)

Cycle menstruel (durée, abondance, couleur, douleurs, caillots), leucorrhées, grossesses, libido, fonction sexuelle.

III. Antécédents et terrain

Antécédents personnels

Antécédents médicaux : ________________________________________

Antécédents chirurgicaux : ________________________________________

Traitements en cours (allopathiques, compléments) : ________________________________________

Antécédents familiaux marquants : ________________________________________

Histoire de vie / facteurs émotionnels (Qī Qíng)

•     Contexte de vie actuel (travail, famille, charge mentale)

•     Émotion dominante perçue (colère, peur, tristesse, joie excessive, rumination/souci)

•     Événements marquants (deuils, chocs, ruptures, traumatismes)

•     Rapport au stress, gestion émotionnelle

Hygiène de vie

Alimentation (régularité, type, excès) : ________________________________________

Activité physique : ________________________________________

Tabac / alcool / autres substances : ________________________________________

Exposition au froid, à l'humidité, au vent, lieu de vie/travail : ________________________________________

Rythme de vie, sommeil, écrans : ________________________________________